Im Interview
Prof. Dr. Jörg Wissel
Berliner Neurologe
Herr Prof. Wissel, die spastische Bewegungsstörung – kurz: SMD – ist keine direkte Folge des Schlaganfalls...
Nein, sie ist eine Komplikation. Weniger als die Hälfte der Patienten ereilt diese manchmal schmerzhafte, behindernde Komplikation. Sie beginnt verzögert, hat ihren Höhepunkt drei bis sechs Monate nach dem Schlaganfall. Im Einzelfall kann sie auch wieder abnehmen. Wenn wir das mit neueren Erkenntnissen über die Neuroplastiziät des Gehirns vergleichen, fällt auf, dass dies in die Phase fällt, in der der Körper versucht, zu kompensieren, neue Verbindungen zu schaffen oder Funktionen wiederherzustellen.
Wehrt sich der Körper also gegen die Behinderung?
Die spastischen Bewegungsmuster sind wohl Versuche des Körpers, noch das Mögliche zu erreichen. Hier kann man positiv denken und ansetzen. Wir müssen therapeutische Ansätze zum Umgang mit diesen Tonuserhöhungen finden. Die sind ja nicht grundsätzlich immer schlecht.
Wie kommen Sie bei Ihren Patienten zu einer Therapie-Empfehlung?
Die Ursache der SMD ist nicht entscheidend, sondern der Umfang, die Stärke und Ausbreitung. Ist sie nur lokal, ist eine ganze Extremität oder sind sogar alle Extremitäten betroffen? Dann spricht man von einer generalisierten Störung. Heute wählt man therapeutisches Vorgehen nach der Verteilung und nach der Schwere der SMD. Also handelt es sich um ein leichtes Muskelzucken oder um eine schwere Verkrampfung im Liegen? Oder verkrampfen sich nur die Zehen oder das Bein und der Arm beim Gehen? In der Leitlinie gibt es Empfehlungen, die bestimmte Therapieabfolgen oder parallele Therapien empfehlen.
Lange standen sich klassische Physiotherapie und medikamentöse Behandlung als zwei unterschiedliche Ansätze gegenüber. Das hat sich verändert...
Ganz deutlich, ja. Es geht in der SMDBehandlung heute um das multiprofessionelle, zielorientierte Zusammenarbeiten. Die Überlegung, ich mache nur die eine Therapie und das reicht, ist eine überkommene Strategie aus Zeiten, in denen man mehr geglaubt als gewusst hat. Heute wissen wir durch viele Studien, dass ein multiprofessionelles und paralleles Vorgehen von verschiedenen Therapieformen mehr Erfolg bringt, z. B. eine Kombination aus Medikamenten und Dehnungen durch Physio- oder Ergotherapie.
Welche medikamentösen Möglichkeiten haben Sie heute?
Invasive medikamentöse Verfahren sind sehr wichtig geworden. Bei einer lokalen/ fokalen SMD würde man heute ein Botulinumtoxin Typ A (BoNT-A) einsetzen, da gibt es mittlerweile drei Substanzen zur Auswahl. Für schwere, segmentale oder generalisierte SMD steht uns heute auf guter Datenbasis durch eine Studie intrathekales Baclofen zur Verfügung – eine Substanz, die es als Tablette gibt und die als Lösung direkt in das Nervenwasser gegeben werden kann.
Welche Verfahren bevorzugen Sie?
Das ist abhängig vom Einzelfall. In der modernen Therapie sind Tabletten wegen ihrer Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit und Muskelschwäche in den Hintergrund geraten. Man setzt heute auch international eher lokale, gespritzte Medikamente wie BoNT-A oder sogar Alkohol und Phenol ein. Oder – nach Testung – wird eine Baclofen- Pumpe implantiert. Der Wirkstoff kann so kontinuierlich direkt in das Nervenwasser gelangen und bei schwerer SMD, die zum Beispiel auf den ganzen Körper Auswirkungen hat, wirken.
Wie können Sie den Erfolg solcher Therapien messen?
Im Prinzip ist das einfach. Wir schätzen den Muskeltonus ein, bewegen eine Extremität und bewerten den Grad der Einschränkung – vorher und nachher. Das können wir zuverlässig, dafür stehen Skalen zur Verfügung. Auch in den Zulassungsstudien für Medikamente wurden diese eingesetzt. Aber wichtiger aus heutiger Sicht ist natürlich, dass es für den betroffenen Patienten einen Zuwachs an Lebensqualität bringt, wenn die SMD behandelt wird. Kann der Patient z. B. allein wieder seine Jacke anziehen? Ist der Arm ansehnlich? Auch das spielt eine Rolle! Keiner will ständig durch einen verkrampften Arm auffallen.
Lange Zeit haben Krankenkassen die Kosten vieler Medikamente nicht erstattet.
Diese Situation hat sich deutlich verbessert. Für Schlaganfall-Patienten habe ich heute kein Problem mehr, den Arm oder das Bein komplett mit zugelassenen Medikamenten zu behandeln. Sehr aktuell ist in dieser Beziehung die Debatte um Cannabis als Medikament gegen Spastizität. Diese Präparate sind nicht für die Behandlung nach Schlaganfall zugelassen. Aber wenn andere Medikamente nicht ausreichen, gerade bei einer sehr schmerzhaften SMD, kann der Arzt einen qualifizierten Antrag stellen. Nach meiner Erfahrung werden die Kosten dann in 90 Prozent der Fälle von den Kassen übernommen.
Sind Patienten mit spastischen Bewegungsstörungen in Deutschland gut versorgt?
Eine wichtige Frage! Wir haben eine Top- Akutversorgung, auch in der neurologischen Rehabilitation haben wir mit das beste System der Welt, aber in der Fläche und in der chronischen Versorgung sind wir noch nicht so gut, wie es sein müsste. Ein Beispiel: Nur das Rezept als Kommunikationsmittel zwischen Arzt und Therapeuten in der häuslichen Nachsorge ist nicht ausreichend in der SMD-Behandlung. Da braucht es mehr Möglichkeiten, sich auszutauschen. Ich meine, dass Menschen mit SMD zweimal im Jahr einen kompetenten Therapeuten und Arzt zu einer Visite und ggf. Therapie sehen sollten.
Kann der Hausarzt das leisten?
Die Tonus-Untersuchung ist ein wichtiger Teil einer neurologischen Untersuchung. Ich weiß nicht, wie oft Hausärzte alle vier Extremitäten eines betroffenen Schlaganfall-Patienten bewegen und sich Bewegungsversuche ansehen, um das Problem SMD ausreichend zu erfassen, ganz zu schweigen von der Behandlung einer SMD. Die neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie liefert griffige Behandlungsempfehlungen, die das Wesentliche für Ärzte und Therapeuten zusammenfassen. Für Allgemeinmediziner ist das nicht der Schwerpunkt und daher extrem schwierig zu bewältigen.
Herr Prof. Wissel, vielen Dank für dieses Gespräch.